| Honey&ChachaFAX専用オーダーシート |
FAX番号：03-3390-7665
お申し込み年月日 年 月 日
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| 郵便番号 〒 | |
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| カタカナ | |
| 氏名(漢字) | |
| 電話番号(FAX番号) | |
| 性別 | 女性 ： 男性 (該当する方に○印をつけてください） |
| 生年月日 | 19 年 月 日 |
| ご職業 | 会社員 ・ 主婦 ・ 学生 ・ その他( ) |
| メールアドレス |
＠
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| お支払方法 | 代引き(現金) ・eコレクト(カード) |
| ご希望時間帯 | 希望無し ・ 午前中 ・ 午後 ・ 夜間 |
| ご感想など |
